初回質問シート



問診票のご記入をお願いします

ご記入されてみる事で

ヒーリングを受ける意図が明確化します


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  • 女性

  • 男性

  • 無回答

生年月日 必須
職業必須
①家族構成必須
②お子さんのいらっしゃる方へ
性別や年齢を教えてください
(例)男(19歳)など
③セッションをうけようと思われたきっかけ・理由?必須
④現在通院されていますか?
通院されている方のみお答えください
⑤医薬品・サプリメントの服用はありますか?
服用されている方のみお答えください
⑥健康診断で何かみつかった経験はありますか?
みつかった経験のある方のみお答えください
⑦今までに入院・通院を経験されていますか?
入院・通院経験のある方のみお答えください
いつ頃?どのような?
⑧今までに事故・ケガはありますか? 
事故・ケガの経験がある方のみお答えください
いつ頃?どのような?
⑨今までに何かの外科手術をうけていますか?
外科手術の経験がある方のみお答えください
いつ頃?どのような?
⑩ご自身について感じていること 思っていること必須
⑪母親との関係必須
⑫母親との関係で感じていること必須
⑬父親との関係必須
⑭父親との関係で感じていること必須
⑮人とのつながりや他者との関係でかんじていることは?必須
⑯あなたがやりたいこと・挑戦してみたいことは? 必須
《現在・長期的も含みます》
⑰あなたにとっての目的地は?セッションを通して着地したいと思っているところは?必須
《現在・長期的も含みます》
⑱その他何かあればご自由にご記入ください
⑲現在の健康状況必須
⑳その他の症状
㉑気になること
㉒喫煙必須
㉓㉒で「はい」を選んだ方
毎日?本位
㉔飲酒必須
㉕㉔で「はい」を選んだ方
頻度をお知らせください
毎日(?㍑)・時々(?㍑)
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