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初回問診票

こちらは、初めてちろみんからヒーリングを受られる方の為の問診表です（お答えいただくのは初回のみ）。

問診票にお答えいただくことで、自分の内側にあるさまざまな思いや感情などを整理することができます。また、客観的にご自分をみることで、セッションを受けるまでの間に、より明確にご自身がこれから向かっていきたい方向がわかることがあります。

ぜひ、ご自身のための時間をゆっくりお取りになってご記入ください。
どうぞよろしくお願いいたします。
過去に申し込まれた方はメールアドレスだけで申し込みいただけます
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お住まいの地域
生年月日 必須
血液型

  • A

  • B

  • O

  • AB

  • 不明

性別

  • 男性

  • 女性

  • 無回答

家族構成

  • 既婚

  • 未婚

子ども詳細
お子さんがいらっしゃる方は性別、年齢などご記入ください。
(長男9才、次女6才)
ヒーリングを受けようと思った理由必須
(複数回答可)

  • 自分を癒したい

  • 気になるメニューがある

  • 友人に勧められて

  • 興味がある、体験してみたかった

  • 初回無料に惹かれて
その他
【【【現在の状況】】】
現在、困っていることがあれば
(悩みの深い順に書いてください)
現在、通院していますか？
(されてる場合は、何科かも記入ください)
(服薬されてる方、サプリ等についてもご記入頂けると参考になります)
アレルギーについて
アレルギーがある方は詳細ご記入ください。
例)花粉症、電磁波過敏症、金属、食品の◯◯、日光、
今までに事故・病気・入院・手術・治療の経験がある方はご記入ください
当時の年齢／病名・事故の内容／治療内容／結果
既往症について
これらの症状を現在もしくは過去に経験していますか？

  • 便秘

  • 下痢

  • 胃弱

  • 胃痛

  • めまい

  • 頭痛

  • 歯痛

  • 耳の痛み

  • 顎の痛み

  • 腰痛

  • 背中の痛み

  • 喉の痛み

  • 心臓の痛み

  • 慢性疲労

  • 皮膚トラブル

  • 湿疹

  • 乾癖

  • 喘息

  • アトピー

  • リュウマチ

  • 気管支炎

  • 甲状腺異常

  • 腹痛

  • 高血圧

  • 低血圧

  • 冷え性

  • 脱毛

  • 白髪

  • 痙攣

  • 車酔い

  • 神経痛

  • 関節炎

  • 腹膜炎

  • 糖尿病

  • 低血糖

  • 肺炎

  • 水疱瘡

  • はしか

  • おたふく風邪

  • 生殖系トラブル

  • 生理不順

  • 生理痛

  • 女性器官のトラブル

  • 結核

  • 脳卒中

  • 心臓病

  • ガン

  • すい臓の問題

  • 肝臓の問題

  • 腎臓の問題

  • 副腎の問題

  • てんかん

  • ヘルペス

  • 抑うつ

  • 心身症

  • アレルギー

  • 痛風
歯の神経を取っていますか？

  • はい

  • いいえ

その他、気になる症状があればご記入ください。
【【【生活習慣】】】
アドレナルファティーグについて
該当する生活習慣がればチェックしてください。

  • 頭が疲れた時は甘いものをとる

  • 熱中症対策の水分補給にスポーツドリンクをよく飲む

  • 朝食はパンとコーヒー(骨粗鬆症予防にミルクたっぷり)

  • 認知症予防にDHA・EPAが取れるツナ缶を料理によく使う

  • 間食としてヘルシーと言われるナッツ類、ドライフルーツを選ぶ

  • 家を清潔に保つため、こまめに除菌・消臭スプレーする

  • 衣類はもちろん防虫剤で虫食い予防

  • 部屋が暗いと目が悪くなるから、夜は照明を明るくする
お酒は飲まれますか？

  • 毎日

  • ときどき

  • なし

タバコは吸われますか？

  • 毎日2箱以上

  • 毎日1箱くらい

  • 毎日数本

  • ときどき

  • なし

【【【ご家族について】】】
父親との関係

  • 同居

  • 別居

  • 死別

  • 不明

母親との関係

  • 同居

  • 別居

  • 死別

  • 不明

ご両親との関係で思うことがあればご記入ください。
(特に何か感じていることがあれば)
養育者
主に育てられたのは、どなたですか？

  • 父親

  • 母親

  • 両親

  • 祖父

  • 祖母

  • その他

【【【ご自身について】】】
あなたのキャラクトロジータイプは何ですか？必須
ヒーリングセッションで取り組みたいキャラをお答えください。

  • スキゾイド

  • オーラル

  • マゾキスト

  • サイコパス

  • リジッド

  • 分からない

複数回答可(無料診断はこのサイトの電子コンテンツ内にもあります)
キャラクトロジーの学びはされていますか？

  • ベーシック受講済

  • ベーシックアドバンス受講済

  • ベーシックマスター

  • 子育て受講済

  • 子育てアドバンス受講済

  • 子育てマスター

  • 恋愛受講済

  • 恋愛アドバンス受講済

  • 恋愛マスター

  • SASレベル１受講済

  • SASレベル２受講済

  • SASプラクティショナー

  • SASトレーナー

  • BTSプラクティショナー

  • BTSトレーナー

  • CCTプラクティショナー

  • バウンダリーマスター
HITヒーリングは初めてですか？

  • はい

  • いいえ

  • その他のヒーリング経験済

今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか？
あなたのゴール、今後どうなりたいと考えますか？
その他、気になることがありましたらご記入ください。
おつかれさまでした。問診票は以上です。
決　定
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