初回問診票



【メディカルヒーリング】を

初めて受けられる方は、

初回セッションまでに

ご記入し送信してください。





過去に申し込まれた方はメールアドレスだけで申し込みいただけます
苗字必須
名前必須
みょうじ
なまえ
メールアドレス必須
メールアドレス(確認)必須
生年月日 必須
現在治療中の病気や怪我について教えてください。必須
現在、不調を感じる部位・気になる症状がありましたら教えてください。必須
今までに罹った病気や怪我について教えてください。必須
人との関わりでご自身が思っていること・感じていることを教えてください。必須
その他気になる症状などあればお書きください必須
smtp08