問診票 過去に申し込まれた方はメールアドレスだけで申し込みいただけます 苗字必須 名前必須 みょうじ なまえ メールアドレス必須 メールアドレス(確認)必須 携帯電話番号必須 住所必須 〒 住所検索 都道府県 ▼ 都道府県 東京都 神奈川県 大阪府 愛知県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 埼玉県 千葉県 茨城県 栃木県 群馬県 山梨県 新潟県 長野県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 三重県 兵庫県 京都府 滋賀県 奈良県 和歌山県 島根県 鳥取県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 ハワイ アメリカ タイ オーストラリア シンガポール 海外 市区町村番地 建物部屋名 性別必須 女性 男性 無回答 生年月日 必須 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 家族構成 １ 訪問の理由はなんですか？必須 ２ 現在使用している医薬品、サプリメント ３ 現在何らかの病院に通院していますか？必須 はい いいえ はいの場合 何科ですか？ ４ 嗜好 ＜飲酒＞必須 なし 時々 毎日 ＜喫煙＞必須 なし 時々 毎日 ＜喫煙＞＊時々、毎日の方は、１日何本くらいですか？ ５ 事故・負傷の経験はありますか？（あれば、いつ頃、どのように、原因） ６ 入院・通院・治療の経験はありますか？（あればいつ頃、どのように、原因） ７ 下記の症状を現在・過去に経験していますか？ 該当するものにチェックしてください 便秘 下痢 消化不良 胃痛 めまい 頭痛 歯痛 耳の痛み 腰痛 肩こり 顎の痛み 背中の痛み 喉の痛み 心臓の痛み 慢性疲労 不眠症 潰瘍 皮膚のトラブル 湿疹 乾癬 喘息 アトピー 腹痛 リウマチ 気管支炎 甲状腺の異常 高血圧 低血圧 冷え性 脱毛 白髪 痙攣 車酔い 神経痛 関節炎 糖尿病 肋膜炎 低血糖 肺炎 水ぼうそう はしか おたふく風邪 生殖器系のトラブル 生理不順 生理痛 女性器官のトラブル 結核 脳卒中 心臓病 癌 肝臓の問題 膵臓の問題 腎臓の問題 抑うつ てんかん ヘルペス 心身症 アレルギー ＊その他気になる症状があればご記入ください。 ８ ご自身について思っていること・感じていること ＊父親との関係・感じていること必須 ＊母親との関係・感じていること必須 ９ 人間関係に関して 他者と自分の繋がりに関して感じていること必須 １０ あなたのゴール 今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか？長期的には？必須 １１ その他何かあればお書きください。 決 定 smtp06 管理システム 公式セミナー リザーブストックブログ Copyright (c) 2010-2018 Cloudlink, Inc. All Rights Reserved.
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