初診用質問用紙

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生年月日 必須
紹介者(複数可)
血液型
家族構成
子供の人数
例) 2名
訪問の理由はなんですか?
現在使用している医薬品、サプリメントなど
現在なんらかの病院に通院していますか?
通院している場合は、何科かをお答えください
飲酒
喫煙
事故、負傷の経験はありますか?
もしあればいつ頃、どのような原因ですか?
通院入院手術治療の経験はありますか?
もしあればいつ頃、どのような原因ですか?
下記の症状を現在もしくは過去に経験していますか?
その他気になる症状などあればお書きください
ご自身について思っていること、感じていること
ご自身の子どもの頃の家族構成をお書きください
記入例:父・母・祖母・兄2人
父親との関係
父親との関係で感じていること
母親との関係
母親との関係で感じていること
人間関係に関して他者と自分の繋がりについて感じていること
あなたのゴール、今回のヒーリングセッションで得たいものは何ですか?
その他何か気になることがありましたらお書きください
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